Персональный сайт

МКБ-10: Класс V

whised — Sat, 28 Jun 2014 05:59:01 GMT

High Quality Content by WIKIPEDIA articles! В различных целях разработаны несколько разных версий Класса V (Психические и поведенческие расстройства) МКБ-10. Данная версия, Клинические описания и диагностические указания, предназначена для использования в клинических, образовательных и служебных целях. Исследовательские диагностические критерии разработаны для исследовательских целей и предназначены для использования в сочетании с данной книгой. Гораздо более короткий глоссарий, предусмотренный Главой V(F) МКБ-10, пригоден для использования статистиками и работниками медицинских канцелярий, а также служит отправной точкой для сравнения с другими классификациями; он не рекомендуется для использования психиатрами. В настоящее время готовятся более простые и короткие версии классификации, такие как многоосевая схема, для использования работниками первичного звена здравоохранения. Клинические описания и диагностические указания послужили основой для создания различных версий Класса V, и авторы с особой тщательностью пытались избежать их несовместимости между собой.

Смещение слёзной железы

whised — Thu, 15 May 2014 15:02:20 GMT

КОД ПО МКБ-10

Н04.1 Другие болезни слёзной железы.

ЭТИОЛОГИЯ

Триггерным механизмом развития заболевания может быть либо врождённая слабость связочного аппарата слёзной железы, либо ослабление его вследствие воспалительных процессов в железе или рецидивирующих ангионевротических отёков век, либо травматическое повреждение.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Впервые это патологическое состояние в качестве самостоятельного заболевания описал в 1895 г. С. С. Головин. Заболевание имеет длительное постепенное течение. Жалоб больные не предъявляют до момента, когда появляется косметический дефект в виде припухлости и уплотнения наружной части верхнего века. Выделяют несколько степеней смещения: от незначительного, когда слёзная железа лишь немного выступает из-под орбитального края, и до полного перемещении железы под кожу. Возможно механическое вправление слёзной железы. Однако без дополнительной фиксации железа может вновь выпадать.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое по способу Головина - лигатурное подтягивание вправленной в глазницу слёзной железы с последующим укреплением тарзоорбитальной фасции.

---

Статья из книги: Офтальмология. Национальное руководство | Аветисов С.Э.

Учебно-методическое пособие для подготовки к экз

whised — Thu, 15 May 2014 10:39:52 GMT

^ 17.Расстройства личности (психопатии).

См. (1), с.478-479.

Психопатии называют и патологией характера и расстройствами личности. Так сложилось исторически, да и синонимов иногда хочется избежать. Но нужно твердо представлять, что это - патология – дисгармония, диспропорция именно душевных структур – прежде всего – эмоционально-волевой сферы. Но «деформированными» оказываются и мышление (ригидность у эпилептоидов и паранойяльных, рассудочность, доходящая до «умственной жвачки» психастеников и т.д.) и воля, и самосознание (здесь лучше сказать - самооценка). Предлагаем вам самим продолжить эти сопоставления. Они выражают важнейший признак психопатий – тотальность расстройств (т.е. по-особому, в «патологических пропорциях» организованы все душевные структуры).

То, что эта диспропорция, дисгармония проявляется в самых разных обстоятельствах, в любых ситуациях следует относить к другому критерию психопатий – нарушению адаптации. Он совсем не является главным ни для психопатий, ни для любой иной психической патологии. Дезадаптация может быть обусловлена самыми разными причинами, чаще всего весьма далекими от медицины вообще и психиатрии в частности. Клинически содержательной дезадаптация становится лишь тогда, когда она – следствие психопатологических расстройств. Столь же необоснованно выделение «домашних психопатов». Если человек может вести себя (и так и делает) определенным образом в одной ситуации и диаметрально противоположно – в другой, то он просто-напросто знает, где и с кем можно, а где «нельзя». Это имеет отношение к нравственности, а не к психопатологии.
^ 20.Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний.

Главное при дифференциальной диагностике выявление признаков органического снижения личности, (психоорганического синдрома) или проявлений схизиса, аутизации, апатии – абулии (при шизофрении).

Психопатическая дисгармония, напомним, непрогредиентна, стабильна, хотя может колебаться в своей выраженности (компенсации – декомпенсации – см. (1), с. 487). Но принципиально душевный склад, рисунок ни в коем случае не меняется.
^ 21-40. Экзогенные и экзогенно-органические расстройства.

Все многообразие психических расстройств, перечисленных в этих вопросах, может быть описано общей концепцией экзогенных и органических расстройств. Она состоит из трех компонентов.

1-ый – психозы – экзогенные реакции Бонгеффера , острые и затяжные (см. ! с. 251-253). Они встречаются нечасто, особенно в наше время, когда методы лечения и соматических и психических расстройств шагнули далеко вперед по сравнению с теми, что применялись во времена Бонгеффера (начало ХХ века).

2-ой – психоорганический синдром в самых различных проявлениях – стадиях-вариантах (см. 1, с.69, в том числе астенический, дисфорический. Поэтому в рамках этого синдрома могут рассматриваться и неврозо- и психопатоподобные расстройства, соматогенно-органически обусловленные. При этом в одних случаях собственно органическая симптоматика (интеллектуально-мнестические нарушения) очевидна, выражена, в других же преобладают сомато-вегетативные явления с депрессивно окрашенной эмоциональностью, в других – дисфорическая неуправляемость, конфликтность, злобность. Эти расстройства – прежде всего в виде соматогенной астении - присутствуют практически при любом мало-мальски серьезном соматическом заболевании (хотя не всегда в полной мере осознаются больным). Если психоорганическеий синдром не развился остро, сразу (напр.. черепно-мозговые травмы. нейроинфекции и т.п.), то он постепенно "вырастает" из астении вследствие усугубляющихся токсических, циркуляторных, гипоксических явлений, обусловленных патогенезом основного соматического заболевания (напр., сердечно-легочная недостаточность, метаболические сдвиги при заболеваниях печени, почек и т.п.). В этом смысле можно сказать, что психоорганический синдром является "осевым " при психических расстройствах этой группы.

3-ий - реакция личности на болезнь. Она может иметь разные масштабы, выраженность - "нормальная" личностная реакция или же достигающая масштабов реактивного состояния (психоз, невроз) в ответ на психическую травму – собственное заболевание.
^ 21-26. Алкоголизм, наркомании, токсикомании.

Психические расстройства, связанные с зависимостью (алкоголизм, наркомании, токсикомании) полностью укладываются в концепцию экзогений, но имеют еще своеобразное, важнейшее,"первейшее" дополнение – патологическую зависимость -влечение к соответствующему веществу).

Зависимость означает, что удовлетворительное психическое самочувствие, а затем и физическое становятся возможными только при наличии соответствующего вещества в организме (цикличность употребления, в частности- запои также можно рассматривать как частное проявление этой взаимосвязи). Влечение – это осознаваемое (в большей или меньшей степени) желание больного принять соответствующее вещество. На первых этапах оно чаще всего переживается как обсессия – навязчивость – борьба мотивов выпить - не выпить. Затем, при формировании физической зависимости оно становится компульсивным, переживается как насильственное. Следовательно, по этим и некоторым другим особенностям, (на которых мы здесь не останавливаемся) патологическое влечение правомерно рассматривать как очерченный психопатологический признак, принципиально отличный от банального желания принять спиртное.
24. Больным, страдающим алкоголизмом, перед операцией и при реанимационных мероприятиях следует вводить лорафен (релиум, хлордиазепоксид-элениум) - каждые: часов до 80 мг\сут.

При делирии - релиум.

Вне ургентных состояний транквилизаторы – бензодиазепины вводятся только после манифестации абстинентного синдрома (релиум-диазепам до 20 мг\сут). (В.К.Шамрей с соавт).
^ 31. Черепно-мозговые травмы и нейроинфекции.

При изложении клиники нервно-психических расстройств вследствие травм головного мозга следует подчеркнуть, что это , может быть, единственная группа расстройств, которой в принципе присуще регредиентное течение, то есть уменьшение тяжести нарушений по мере отдаления от момента патогенного воздействия. Однако эта потенция реализуется при благоприятных условиях: своевременная и эффективная помощь, как в начальном периоде, так и на восстановительно-реабилитационном этапе, молодой возраст пациента, отсутствие дополнительных вредностей, в том числе алкоголизации, сосудистой мозговой патологии и др.
^ 32.Сосудистые заболевания головного мозга.

Повторим - осевым, сквозным синдромом при этого рода патологии является постепенно (или скачкообразно- при сосудистых пароксизмах-катастрофах) нарастающий психоорганический синдром, в ряде случаев переходящий в сосудистое слабоумие, которое в свою очередь может -из-за вторичных атрофий вещества мозга преобразовываться в сенильно окрашенные формы, альцгеймеризоваться, как нередко в наши дни называют этот процесс.

Но следует твердо представлять, что сосудистые и сенильные (атрофические) нервно-психические расстройства- это отдельные группы заболеваний, различающиеся и по морфологии, и по патогенезу, и по психопатологическим проявлениям, и следовательно по подходам к лечению, по оценке прогноза и проч. Лишь на отдаленных этапах клинико-нозологические различия могут стираться.

В (1, с. 289 и 295) - опечатки. Оглушение, сопор, кома – это синдромы снижения уровня и выключения (а не помрачения) сознания- см. (1, с.123).
^ 39. Сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Еще раз подчеркнем, что сифилис мозга – это, прежде всего поражение сосудов и оболочек, а прогрессивный паралич – поражение вещества мозга. Этим во многом определяются и различия клинических проявлений. Эти соотношения в определенной мере подобны тем, какие выявляются при сопоставлении собственно сосудистых заболеваний головного мозга и сенильных атрофических процессов.

Под термином паралич (прогрессивный) в психиатрии целесообразнее понимать психопатологические, а не неврологические нарушения. Имеется ввиду неуклонно нарастающий распад психической деятельности.

Ю. Вагнер фон Яуррегг - австрийский психиатр (см. (1) с. 286).
^ 40. Психические расстройства, связанные с беременностью и родами. Послеоперационные психозы.

См. (2) с.327-339, 305-307.

В акушерско-гинекологической практике, в частности, не так уж редко встречаются, так называемые, послеродовые психозы Обычно они развиваются в первые недели после родов. Недостаточно было бы ограничиться их определением как "послеродовых депрессий" Эти расстройства различны и по клинике и по этиологии. Возможны дебюты эндогенных заболеваний - шизофрении, маниакально- депрессивного психоза (отдельных вариантов аффективных психозов в понимании МКБ-10), соматогенных психозов (обусловленных различными инфекциями, эндокринными, метаболическими сдвигами, стрессовыми - психотравмирующими факторами (при нежеланной беременности, обнаружении какой-либо тяжелой патологии у новорожденного и т.д.). Соответственно этому различными будут подходы к лечению.

Врача должны насторожить нарастающие у молодой матери расстройства сна и эмоциональной сферы - изменчивость настроения, появление чувства неуверенности, беспомощности ("не справлюсь с ребенком"), некоррегируемого психотерапевтически, идеи самообвинения, греховности, гипотимия, тревога, страх, идеи отношения.
^ 41. Эпилептическая болезнь.

С позиций психиатра эпилепсия - это прежде всего определенный тип изменений личности (и специфическое слабоумие), а не только "припадки", пароксизмы. См. также пояснение к вопросу 1- 47.
^ 46-47.Сенильные и пресенильные деменции.

В МКБ-10 " классическая" (пресенильная по времени дебюта) болезнь Альцгеймера и сенильное ( старческое) слабоумие объединены в единую -теперь расширившую свои границы -, болезнь Альцгеймера, но подразделенную на два варианта –болезнь Альцгеймера с ранним началом и она же с поздним началом.
^ 49.Соматизированные и соматоформные расстройства.

См. (2), с.144-146. Термины соматизированный и соматоформный – относительно новые в психиатрии. Поэтому окончательно их содержание еще не устоялось. Их часто употребляют как синонимы. Однако прослеживается тенденция определять как соматоформную ту патологию, в возникновении и проявлениях которой отчетливо прослеживается роль психических (психотравмирующих) воздействий (психогенные – связанные со стрессом заболевания, психосоматические болезни) Иногда сюда же относят некоторые особые варианты личностной патологии ( психопатий) при особой центрированности таких личностей на своем здоровье.

Соматизированными называют телесно (сомато-вегетативно) проявляющиеся симптомы из круга "большой " психиатрии, например, маскированную депрессию, которая по природе своей эндогенна и нисколько не связана со стрессами.

Подходы к терапии определяются этиологией расстройств.
^ 50.Возрастные кризы.

См (1). С.43-45, (2), с. 114-122).

Сравнительно-возрастной подход в психиатрии (особенно плодотворно разрабатывавшийся Г.К.Ушаковым, заведовавшим нашей кафедрой в 1965-1981 г.г. и представленный для студентов в его учебнике "Детская психиатрия", М., Медицина, 1973, По нему студенты-педиатры РГМУ занимаются и сегодня) показывает, что одно и то же психическое заболевание в разном возрасте проявляется различной симптоматикой. Особые сложности возникают применительно к детскому и старческому периоду индивидуального развития.

У детей психическое расстройство нередко проявляется не как общеизвестные " симптомы и синдромы "психиатрии взрослых", а как своеобразные (зависит от природы заболевания) нарушения развития – дизонтогенез. В старости, также нередко, как говорят, нозология стирается., симптоматика утрачивает яркую характерность, присущую периоду пика жизни.

III^ . МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
1.Психиатрия и клиническая (медицинская) психология.

См.(1) с. 7-14, (2) с.9-13

Человек состоит из психики и тела. Тело наглядно. Его патология изучается соматической медициной. Психика неосязаема, нематериальна, определить практически невозможно, "сущность нашего ума ускользает от нас", - как говорили древние. И в то же время она – самая несомненная реальность, каждый знает это по себе.

Психология изучает психику человека, ее "строение", "устройство" ( эмоции, воля, мышление, сознание и т. д.) развитие ( психология детская, зрелости, старости и др.), особенности проявления в различных сферах деятельности ( психология обучения, инженерной деятельности, малых групп, социальная психология и проч.) и т.п.

Клиническая или медицинская психология- это психология человека в связи с проблемой болезни и здоровья. Это, прежде всего, психология переживания болезни – учение о внутренней картине болезни, реакции личности на болезнь, о психологических аспектах организации лечебного процесса, о взаимоотношениях врач-сестра-больной (родственники больного, родители больного ребенка и т.д.). Это и проблема "медицина и средства массовой информации", психолого-этические аспекты рекламирования лекарственных средств, медицинских рекомендаций в прогнозе погоды, некоторые аспекты трансплантологии и биоэтики и многое другое, традиционное для медицины, врачевания или же порожденное нашим временем. Основоположник этой дисциплины – выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Эрнст Кречмер назвал свою книгу по этой проблеме "Медицинская психология" (русское издание – 1927 год). В наши дни определения медицинская и клиническая употребляются как синонимы. Но в некоторых зарубежных толкованиях слову "клинический" придается боле узкий смысл – это проблема ,ситуация, случай, связанные с болезнью, тяжелым, часто именно стационарным больным. "Медицина" шире "клиники", поэтому лично нам определение "медицинская" представляется более точным.

Но никакая, в том числе и медицинская ( и даже клиническая) психология не разрабатывает понятие болезни, патогенеза симптома, синдрома (в их врачебном понимании ,- напр. в психологии нет и не может быть понятий галлюцинаций, бреда, онейроида, кататонии, потому что таких состояний, переживаний нет и не может быть в нормальной , здоровой психике), клиники, течения, диагностики и лечения заболеваний.

Болезни психики (то есть ее особое, изменение, деформация, разрушение, распад) изучаются психиатрией. Но искажается и разрушается не " психика вообще", а конкретные психические процессы – (см.(2) с.25) - мышление, восприятие, воля, эмоции и т.д. Их иногда еще называют душевными процессами и отграничивают от ценностей, идеалов, верований (духовная сфера) которые тоже есть часть психики, но такая, которую исследуют представители других наук о человеке- педагоги, юристы, философы, религиоведы , политологи и др. Такое противопоставление духовного и душевного помогает , в частности, четко обозначить пределы компетенции психиатрии, предохраняет ее от вторжения в сферу политики, идеологии, от использования в качестве одного из репрессивных инструментов. См. также (3) с. 3 – 7.

Будучи более "широкой", более общей наукой, чем психиатрия, психология, в том числе и медицинская, вместе с тем (и, наверное, именно поэтому) "не может разглядеть" отдельные частные случаи – болезни психики. Возможно, здесь уместно сопоставление с философией, знакомство с которой (даже самое основательное) ни в коей мере не освобождает узкого специалиста от владения профессиональными знаниями и навыками..

Нельзя не согласиться с Э. Кречмером в том, что знакомство с медицинской (клинической) психологией должно следовать за изучением психиатрии (или, по крайней мере, это должно происходить одновременно, параллельно), потому что знание патологии позволяет полнее, тоньше, понять норму. Здесь не нужно бояться "психиатризации" нормы. Ведь ни патологическая анатомия, ни онкология, ни кожные и венерические болезни нисколько не дискредитируют человека и человечество, а помогают относиться к нему с большей мудростью и состраданием. А это и есть одна из самых общих, самых возвышенных целей медицины.

Клиническая психиатрия (то есть психиатрия, изучающая болезненные переживания) схематично делится на общую (общая психопатология) и частную (частная психиатрия). Первая выделяет, описывает, рассматривает универсальные формы психических расстройств, их "кирпичики" – симптомы и синдромы. Вторая "строит из них здания" – отдельные заболевания (группы заболеваний). Естественно, и та, и другая осущ0ествляют это в контексте изучения причин, диагностики и лечения заболеваний.

Наряду с психопатологией – частью психиатрии - существует похожая по наименованию наука – патопсихология. Это – часть психологии. Она изучает нарушения нормальных психических функций (мышление, эмоции, воля и др.) у больных с отдельными психическими заболеваниями. Но, повторим, она не занимается бредом, галлюцинациями, конфабуляциями, делирием - олезненными, не встречающимися в норме переживаниями.

Говоря о современных науках с корнем "психо-" в названии, нельзя не упомянуть и о психотерапии (хотя, наверное, это в большей мере практика). В самом общем виде ее правомерно определить как воздействие психическими средствами на психику (а через нее, опосредованно - в ряде случаев и на тело). Эти воздействия могут иметь разные цели. Клиническая психотерапия – это лечебное воздействие, лечение больного и болезни. Неклиническая психотерапия (которая в наши дни распространена гораздо шире) помогает "решению проблем", "личностному росту", "раскрытию творческого потенциала", "адаптации" и т.п. К медицине, к психиатрии неклиническая психотерапия отношения не имеет.

Схематически соотношение упомянутых областей знания можно представить в виде схемы-треугольника:

Классификация органических психопатологических

whised — Thu, 15 May 2014 08:52:41 GMT

Классификация органических психопатологических синдромов

Классификация органических расстройств в DSM-HIRhb МКБ-10(табл. 11.1)в общем схожа. Основное различие заключается в том, что в МКБ-10 выделены особые категории для болезней Пика, Крейцфельдта — Якоба, Гентингтона и Паркинсона (см. табл. 11.1). Обе системы включают модификации, первоначально введенные в DSM-IIIR. Эти изменения внесены с целью расширить понятие органического расстройства таким образом, чтобы оно охватывало расстройства как с нарушением когнитивных процессов, так и без поражения этой сферы, но с другими психопатологическими симптомами, особенно аффективными, — как предполагается, связанными с первичной церебральной патологией.

В обеих системах классификации основными органическими психопатологическими синдромами являются делирий, деменция и амнестичес-кий синдром. Каждому из этих трех синдромов посвящен соответствующий раздел в первой части данной главы. Другие органические синдромы описываются далее в этой же главе в связи с различными соматическими состояниями. Так, будет рассмотрено органическое аффективное расстройство при синдроме Кушинга, органическое тревожное состояние при гипертиреозе и феохромоцитоме, органическое расстройство личности при повреждении лобной доли головного мозга.

Приобретенные деформации костно-мышечной систем

whised — Thu, 15 May 2014 05:35:54 GMT

Приобретенные деформации костно-мышечной системы вследствие рахита (по МКБ-10)

17 Мая в 15:16

Рахит — заболевание, связанное с авитаминозом D, при котором все кости изменяются под влиянием статической нагрузки при недостаточно крепком мышечно-связочном аппарате и дистрофии хрящевой ткани. Изменения опорно-двигательного аппарата зависят от функциональной нагрузки. Так, деформации верхних конечностей бывают незначительными и состоят в утолщении дистальных метаэпифизов предплечий, избыточной подвижности в лучезапястном и локтевом суставах с рекурвацией или невыраженными боковыми искривлениями предплечий. Деформации нижних конечностей появляются с начала стояния и ходьбы ребенка; они различаются по форме и степени тяжести. Патологической основой деформации является размягчение костной ткани при изменении соотношения неорганических и органических веществ в кости. В норме оно должно составлять 3 : 1, а при рахите оно равно 1 : 4. У таких больных одновременно ослаблены мышцы и связочный аппарат, что вызывает избыточную подвижность в коленных суставах и Х- или О-образные деформации нижних конечностей (рис. 1, а—в).

Рис. 1. Изменения при рахите: а — варусные деформации нижних конечностей, б, в — вальгусные деформации нижних конечностей (вид спереди и сзади)Деформация позвоночника на почве рахита проявляется дорсолюмбальным кифозом (дугообразный горб). Он возникает чаще в возрасте от 5 до 12 мес, когда ребенок учится садиться и туловище принимает вертикальное положение. Вначале кифозированный позвоночник подвижен, позднее становится ригидным.

Различают две стадии заболевания. В острой стадии рахита наблюдаются атрофия костной ткани, расширение дистальных метафизов костей, при этом граница между метафизом и ростковой зоной эпифиза удлиняется, принимает неправильную зубчатую форму, видны островки хрящевой ткани, распространяющейся в сторону диафиза (атрофическая стадия). При прогрессировании заболевания контур метафиза становится нечетким, увеличивается его размер, изменяется форма (рис. 1, а).

После лечения рахита выявляется уплотнение костного рисунка, метафизы уменьшаются в объеме, линия росткового хряща прямая, граница между хрящом и костью четкая и ровная. Вблизи эпифизарного хряща надолго сохраняется поперечная полоса склеротического участка кости (склеротическая стадия — рис. 1, б).

Если через год заболевание вновь обострится, то на рентгенограмме в области ростковой зоны можно увидеть несколько параллельных поперечно расположенных полос склероза.

Обычно рахит лечат с помощью витамина D3, вводимого в виде лекарственных форм или с пищей (молоко, масло, яичный желток и т. д.) и с рыбьим жиром, а также ультрафиолетового облучения, в том числе достаточной инсоляции, массажа, ЛФК при обязательном исключении физической нагрузки. Через 6—8 нед. наступает излечение. Однако полностью исключить нагрузку у этих детей трудно, поэтому в период от 6 мес. до 1 года возможно возникновение деформаций. Рахитический кифоз — характерный дугообразный горб, захватывающий грудной и поясничный отделы. В положении сидя выявляется характерная круглая спина. Такие дети нуждаются в постоянном проведении ЛФК для укрепления мышц спины и живота, массажа, желательно обучение плаванию на животе в положении разгибания позвоночника («брасс»).

В тяжелых случаях заболевания в этом возрасте в результате несоблюдения режима возможно возникновение деформации стоп, голеней, коленных суставов, бедренных костей, а также тазобедренных суставов. Все это ведет к нарушению походки, варусному искривлению обеих конечностей, в частности к варусной деформации шейки бедренной кости (coxa vara rachitica), возникающей под влиянием веса тела и при наличии патологических изменений в костях. Она характеризуется уменьшением шеечно-диафизарного угла до 90° и более (при норме 125—130°). При этом большой вертел поднимается к подвздошной кости, уменьшается сила натяжения ягодичных мышц и таз наклоняется кпереди, появляется положительный симптом Тренделенбурга. При двустороннем патологическом процессе походка становится переваливающейся («утиной»).

Наиболее типична при рахите О- или Х-образная деформация нижних конечностей (см. рис. 1, а-в).

В норме при рождении и в первый год жизни у здорового ребенка голень имеет варусную форму. Эта варусная физиологическая деформация от года до 2 лет исчезает. К 3 годам ноги имеют физиологическую вальгусную кривизну.

При рахите в период обучения ходьбе во время нагрузки на физиологическое варусное колено деформация начинает увеличиваться, ноги принимают выраженную О-об-разную форму. В результате неоперативного лечения рахита при легкой степени деформации голени к 4 годам эта деформация исправляется. Если к юношескому возрасту не ликвидировать варусную деформацию сустава оперативным или неоперативным путем, то это приведет к тяжелому плоскостопию и торсии нижней трети голени внутрь; после 40 лет развиваются деформирующие изменения в коленных суставах, что, естественно, снижает трудоспособность.

Обычно в детском возрасте с 5 лет при наличии деформации скелета показана остеотомия большеберцовой кости для исправления деформации и профилактики раннего гонартроза (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Клиновидная остеотомия: а, б — клиновидная остеотомия болыпеберцовой кости и косая остеотомия на этом же уровне малоберцовой кости (а — до операции; б — после операции); в, г — клиновидная остеотомия бедренной кости при genu valgum (в — до операции; г — после операции)

Если делать эту операцию в подростковом возрасте, то, как говорилось ранее, исправление деформации голени не приведет к устранению деформации стопы (плоскостопие) и больной в лучшем случае вынужден будет носить ортопедические стельки.

Вальгусная деформация коленного сустава, как правило, бывает двусторонней. Искривление часто выявляется в дистальном отделе бедренных костей. В легких случаях ось бедра и голени прямая, но вследствие слабости бокового связочного аппарата коленного сустава при нагрузке голень отклоняется кнаружи до угла 160° (genu valgum). При тяжелой деформации, когда расстояние между внутренними лодыжками более 8 см и угол более 140°, наблюдается неравномерное развитие мыщелков бедра. При этом наружный мыщелок становится меньше, возникает слабость внутренней боковой и передней крестообразной связок коленных суставов. Одновременно стопы принимают плосковальгусное положение, и если не проводить неоперативное лечение в самом начале заболевания, а позднее при прогрессировании не оперировать больного (рис. 312, в, г), то патологическое состояние будет развиваться быстро, и надеяться на самоизлечение не следует. Рахитические плоские стопы развиваются вследствие преждевременной нагрузки, когда ребенок долго стоит или ходит. Чаще всего возникает продольное плоскостопие, обусловленное ослаблением мышц стопы и растяжением связок, не способных удержать стопу в правильном положении. Обычно на рентгенограммах стоп изменений костей не обнаруживается.

Лечение сводится к ношению ортопедической стельки после года и ЛФК (ежедневно по 2 раза), ходьбе по песчаным дорогам, по грубым шероховатым коврам; назначают специальные упражнения для стопы с мячом или катание круглой палки подошвенными поверхностями стоп. Обязательно проведение массажа мышц стопы и голени.

Все указанные выше методы неоперативного лечения рахитической деформации необходимо применять параллельно с противорахитическим и общеукрепляющим лечением.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

whised — Sun, 04 May 2014 03:41:51 GMT

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Всемирная организация здравоохранения совместно с психиатрическими организациями многих стран разработала десятую версию пятой главы Международной классификации болезней (МКБ-10), основные категории которой представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Основные категории MКБ-10

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства Расстройства настроения (аффективные расстройства) Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых Умственная отсталость Нарушения психологического развития

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подросТковом возрасте

В МКБ-10 используются многие концептуальные и таксономические достижения DSM-III. Можно выделить в МКБ-10 три важнейших элемента:

1. Описание многоосевой системы и синдромов.

2. Глоссарий, который войдет в основной том МКБ-10. По своей структуре он будет похож на глоссарий и руководство к МКБ-9, а его содержание охватывает терминологию, краткий обзор клинических признаков и комментарии к дифференциальной диагностике.

3. Диагностические критерии для исследовательской деятельности. Это будет особая версия классификации с диагностическими критериями в форме точных операциональных критериев.

МКБ-10 во многих отношениях схожа с DSM-IIIR, но клинические описания и руководства по диагностике менее детальны и не столь жестки. Есть несколько важных отличий от DSM-IIIR в терминологии и в группировании расстройств; отмечаются также значительные концептуальные расхождения в некоторых областях, таких как дефиниция шизофрении. Основные рубрики МКБ-10 перечислены в табл. 3.3. Данная классификация не содержит проводимого в МКБ-9 разграничения между неврозом и психозом, но здесь—в отличие от DSM-IIIR—сохранен термин «невротический» в заголовке «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Будет представлено руководство для установления эквивалентности диагнозов между МКБ-10 и МКБ-9 и между МКБ-10 и DSM-IIIR. Аналогичные меры предусмотрены и для некоторых национальных вариантов применения МКБ-10; это позволяет надеяться, что и признав подобные модификации, удастся в то же время сохранить возможность получать сопоставимые международные данные по более широким категориям психических расстройств. В этой книге различия между МКБ-10 и DSM-IIIR рассматриваются далее в главах, посвященных клиническим синдромам.

Вялотекущая шизофрения-4

whised — Fri, 02 May 2014 10:32:04 GMT

Размещено 28 Февраля, 2010 by admin

Бред формируется на протяжении недель и месяцев и сохраняется многие годы. В период обострения бредовых переживаний больные могут стать опасными для других, например способны даже убить мнимого врага или "неверную" жену.

Размещено 28 Февраля, 2010 by admin

Сотоварищи считают их странными, третируют, но они этому не придают значения. К близким не только безразличны, но даже холодно-враждебны, особенно к тем, кто их сильнее любит.

Размещено 27 Февраля, 2010 by admin

Часами делают выписки из книг или составляют какие-то схемы и планы. Но всякая деятельность непродуктивна - никаких новых знаний, умений, навыков не приобретается.

Размещено 27 Февраля, 2010 by admin

О деперсонализации чаще всего свидетельствуют жалобы на изменение самого себя, которое не могут выразить словами ("не такой, как раньше", "стал как автомат", "раздвоился").

Размещено 27 Февраля, 2010 by admin

Вялотекущая шизофрения (псевдоневротическая и псевдопсихопатическая шизофрения, малопрогредиентная шизофрения, пограничная шизофрения, шизотипическое расстройство по МКБ-10, пограничное и шизотипическое расстройство личности по психиатрической систематике в США) на протяжении многих лет неоднократно описывалась в разных странах-в виде отдельных ее форм.

Размещено 27 Февраля, 2010 by admin

Специальных соматических нарушений, характерных только для больных эпилепсией, нет, однако среди них нередко встречаются люди с диспластическим строением, с эндокринно-обменными нарушениями в виде ожирения, нарушения роста и т.

Размещено 27 Февраля, 2010 by admin

Детская шизофрения встречается относительно редко. Начало обычно постепенное, с беспричинных и нелепых страхов, двигательных и речевых стереотипии (бесконечное повторение одних и тех же движений, выкрикивание одних и тех же слов и фраз).

Размещено 26 Февраля, 2010 by admin

Предлагалось множество классификаций форм шизофрении. Наиболее распространенная и использованная в МКБ-10 систематика основывается на ведущем, наиболее устойчивом синдроме и включает формы, использованные еще Э.

Размещено 26 Февраля, 2010 by admin

Развитию депрессии может также способствовать длительная поддерживающая терапия нейролептиками, особенно аминазином (хлорпромазином), реже галоперидолом, оказывающими депрессогенное действие.

Размещено 26 Февраля, 2010 by admin

Советским психиатрам (Д. Е. Мелехов, Г. Е. Сухарева, А. В. Снежневский, Р. А. Над жаров) принадлежит систематика шизофрении, основанная не на клинической картине, а на типах течения.

Размещено 26 Февраля, 2010 by admin

К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия.

Размещено 26 Февраля, 2010 by admin

Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате - восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе.

Размещено 25 Февраля, 2010 by admin

Распространенность шизофрении (болезненность, т. е. число больных на 1 тыс.) жителей), по разным данным, составляет от 2 до 10, т.

Размещено 25 Февраля, 2010 by admin

При улучшении состояния надо попытаться вовлечь больного в групповую психотерапию, используя методы как невербальные (психогимнастика, психодрама), так и вербальные (контактный тренинг, дискуссии).

Размещено 25 Февраля, 2010 by admin

Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым средством.

Пародонтология

whised — Fri, 02 May 2014 03:05:42 GMT

27 ноября 2012 г.

В национальном руководстве "Пародонтология" под редакцией профессора Л.А. Дмитриевой впервые описана клиническая картина заболеваний пародонта на основе МКБ-10 (включая редко встречающиеся в клинической практике). Даны рекомендации с использованием большого опыта работы ведущих пародонтологов: по выбору современных средств гигиены полости рта, консервативного и хирургического лечения, рассматриваются вопросы использования физических факторов в современных технологиях диагностики и лечения (включая лазерные технологии, ультразвук, компьютерное моделирование).

Так же описаны современные подходы комплексного лечения с включением в планы курации ортодонтических, ортопедических методов и дентальной имплантации. Детально описаны современные методы диагностики и комплексного лечения заболеваний пародонта. Приведено обоснование современного алгоритма лучевой диагностики и оценка рентгенологической картины.

На основе последних достижений фундаментальных исследований изложены материалы, характеризующие этиологию и патогенез заболеваний пародонта с учетом генетических факторов и нарушений обмена веществ.

Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования.

В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения.

Руководство предназначено для врачей-стоматологов, ординаторов и аспирантов, студентов старших курсов стоматологических факультетов, слушателей факультета повышения квалификации стоматологов.

Мы благодарим всех участников национального руководства за то, что они нашли время поделиться своим опытом, который, безусловно, будет полезен каждому врачу в его ежедневной практике.

Хронический бронхит

whised — Fri, 25 Apr 2014 02:38:30 GMT

Хронический бронхит является редким заболеванием у детей, при котором происходит необратимое поражение бронхов.
О рецидивирующем бронхите говорят тогда, когда в течение года наблюдаются по меньшей мере три периода обострения кашля длительностью 2 недели с выраженными аускультативными данными бронхита.
О хроническом бронхите свидетельствует общая продолжительность периодов кашля более 6 месяцев в году или их длительность не менее 3 месяцев в течение последних 3 лет.

Этиология
Наиболее часто в мокроте обнаруживают палочку инфлюэнцы или стафилококки, пневмококки.

Патогенез
Хронический бронхит — длительно текущее необратимое поражение бронхов.

Патанатомия
Хронический бронхит обусловлен хронической обструкцией бронхов с воспалительными изменениями и склерозом их стенки и перибронхи- альной ткани.

Клиника
Наиболее часто заболевание начинается в раннем детском возрасте в результате перенесенной вирусной респираторной или бактериальной инфекции. Затем в течение года обнаруживают сухой или влажный кашель, почти постоянный, с временным утиханием и усилением, часто осенью или весной.
Кашель обычно круглосуточный, при аденоидах и наличии синусита усиливается после сна. При обострении может наблюдаться субфебрилитет. При физиологическом обследовании грудной клетки обнаруживаются непостоянные сухие или влажные хрипы, рассеянные по всей грудной клетке, но их может и не быть.
Прогрессирует дыхательная недостаточность, в стадии ремиссии сохраняются изменения бронхолегочной системы: деформация легочного рисунка сетчатого или ячеистого характера на рентгено- и бронхограмме, снижение пика объемной скорости выдоха за 1 секунду (ПОС выдоха) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при исследовании функции внешнего дыхания.

Диагностика
Определяется функция внешнего дыхания; с целью выявления возбудителя проводят вирусологическое, серологическое, бактриологическое исследования.
В анализе периферической крови обнаруживают лейкопемию и лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена.
При рентгенологическом исследовании данные могут быть различными в зависимости от фазы и тяжести поражения бронхов, или не имеется никаких изменений, или просматриваются фиброзные тяжи и увеличение тени корня легкого с неясными границами.
При бронхоскопии обнаруживают воспалительные изменения слизистой оболочки.
Дифференциальный диагноз
Проводится дифференциация с хронической пневмонией, туберкулезом легких, бронхиальной астмой.

Оформление диагноза
Хронический бронхит по МКБ-10 относится к классу X; шифр:
/ J 41 — простой хронический бронхит,
/ J 42 — хронический бронхит неуточненный.

Экзаменационные вопросы по курсу психиатрии и ме

whised — Thu, 24 Apr 2014 10:48:20 GMT

^ 3.Малопрогредиентаная шизофрения.

Для диагностики малопрогредиентной шизофрении важнейшее значение имеют отчетливое изменение душевного облика, характерологического склада (чего не бывает при психогениях и психопатиях) с выявлением и/или нарастанием эмоциональной холодности (с противоположным полюсом – рафинированной гиперстеничности), волевого опустошения или односторонне– машинообразного повышения активности, которая при творческой одаренности больного длительное время может оставаться результативной и получающей общественное признание.

Обратите внимание на то, что в МКБ -10 клинические картины, традиционно – академически- соответствующие малопрогредиентной шизофрении, носят название шизотипического расстройства.

В целом в современной психиатрии все многообразие симптоматики шизофрении и как бы примыкающей к ней шизоидной психопатии нередко объединяется под названием «расстройства шизофренического спектра».

^ 6.Маниакльно-депрессивный психоз.

В МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз как бы распался на отдельные, частные заболевания – варианты прежде единого заболевания. Таковы, например, «маниакальные эпизоды», «депрессивные эпизоды» (легкий, умеренный, тяжелый, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия как «хроническая нестабильность настроения» (формулировка из МКБ-10).

Циклотимия – амбулаторная, смягченная форма маниакально-депрессивного психоза – аффективные фазы менее глубоки и менее продолжительны. В настоящее время, в МКБ-10 (в отличие от «классической» психиатрии предыдущего столетия) это понятие утратило клиническую четкость. С одной стороны она сближается с личностной патологией (перепады настроения как личностная особенность, а не принципиально новое – иное – болезненное состояние) с другой допускается последующее преобразование циклотимных фаз в маниакально-депрессивный психоз.

^ 7.Заболевания, связанные со стрессом (психогении).

Особое внимание следует обратить на критерии Ясперса см. (1) с. 409. Их простота, очевидность – кажущиеся, они могут и должны быть наполнены клиническим содержанием. Так психическую травму следует понимать не просто как «житейски очевидное» несчастье, утрату (смерть близкого, семейные, служебные конфликты "судьбоносные происшествия", как замечательно выразилась на экзамене одна студентка), которые «конечно, вызовут реакцию у каждого», а как утрату индивидуально значимых ценностей в главной для больного сфере жизни и деятельности (семья, близкие, работа, собственное здоровье и благополучие и др.). С другой стороны клиническая форма психогенного заболевания (депрессия, истерический психоз, навязчивости и т.п.) должна (в принципе) соответствовать преморбидным особенностям личности (астенические, истерические, тревожно-мнительные и т.д.). Грубые «нестыковки» в этих соотношениях ставят диагноз психогении под сомнение, заставляют думать о ситуационной провокации какого-либо иного заболевания.

Второй критерий – понятные связи очень легко усмотреть, например, в галлюцинаторных «явлениях» умершего родственника и ситуационных идеях самообвинения у нашего пациента (вспомните таблицу 3 в (3) С. 38) при психотравме – смерти близкого. Столь же прямолинейна связь канцерофобий (у пациента с неврозом навязчивых состояний) и предшествовавшей их появлению болезни и кончине от опухолевого заболевания дорогого для нашего пациента человека.

Однако, при истерических психогенных расстройствах такой поверхностной, прямолинейной связи обычно нет. Больные отрицают психотравмирующую ситуацию (например, судебное преследование и даже смерть близких). Клиническая картина выражается в никак напрямую не вытекающих из реальных житейских обстоятельств псевдодеменцией, пуэрилизмом, сумеречным помрачением сознания.

Эти диагностические коллизии показывают, что главное в «понятных связях» - не поверхностные аналогии, а «механизмы» возникновения психогенного заболевания. При истерическом реагировании это будет «бегство в болезнь». При депрессии, большинстве навязчивостей, параноиде «механизмы» и прямые соответствия (психотравмирующее событие – реакция) совпадают, сливаются.

Третий критерий Ясперса – ослабление симптоматики, излечение при благополучном разрешении психотравмирующей ситуации также представляется простым и ясным. Но, во-первых, так бывает не всегда, а главное – не все утраты, конфликты восполнимы, разрешимы.

Неблагоприятным исходом психогенных заболеваний является патологическое развитие личности – «такое ее изменение, которое имеет причиной свою собственную жизнь»1 (по Ясперсу). Личность становится похожей на психопатическую – возбудимую и паранояльную – при нарастании несдержанности; истерическую (и также возбудимую) – при невозможности предвидеть последствия своих поступков, диктуемых эгоцентризмом и/или бескомпромиссностью; психастеническую - при нарастании неуверенности, нерешительности, тревожной мнительности.

Поэтому правомерно будет заключить, что «характер больного ухудшается». Но необходимо помнить, что это ни в коем случае не опустошение психики (негативные симптомы в узком смысле слова), а, как правило, заострение черт, которые были присущи личности и ранее.

^ 8.Реактивные психозы.

Повторим вслед за (1) с. 410, что «механизмами» аффективно-шоковых реакций – гипо- и гиперкинетической являются «мнимая смерть» и «двигательная буря». Выдающийся немецкий психиатр и психотерапевт Э. Кречмер понимал их как расторможение, включение филогенетически древних (общих с животными) защитных механизмов – притвориться мертвым в минуту смертельной опасности или же метаться в поисках спасительного выхода.

Эмоциональный ступор имеет в основе защитно-психологически возникающую психическую анестезию (см. (1), с. 131).

На место сугубо индивидуально значимой психической травмы в этих случаях (аффективно-шоковые реакции) становится внезапность, массивность и «массовость» травмирующей ситуации (стихийные бедствия, катастрофы и т.п.).

^ 10.Невроз навязчивых состояний.

Как и многие другие "классические" традиционно выделявшиеся заболевания, невроз навязчивых состояний в МКБ-10 как бы распался на более мелкие, частные формы -отдельные заболевания, которые можно представить как последовательные этапы-варианты этого ранее единого заболевания. Такая дифференциация способствует точности диагностикиИ выбору наиболее адекватной терапии.

Правомерность именно такой цепочки обосновывается этапностью формирования отдельных психических процессов (структур) психики в онтогенезе (см (1) с.40-42).

Знание современных диагностических формулировок по МКБ-10 необходимо, так как они часто упоминаются в общемедицинской литературе, а больные с подобными расстройствами – не редкость на приеме у врача общей практики.

Клинические варианты невроза навязчивых состояний в МКБ10 (в сопоставлении с этапами онтогенеза)

^ 11.Депрессивный невроз, неквротическая депрессия, дистимия.

Дистимия – клиническая форма, ранее не выделявшаяся в самостоятельное заболевание. В МКБ-10 она включила в себя, заменила собой депрессивный невроз – невротическую депрессию. Но обе эти, практически идентичные клинические формы, безусловно относятся к психогениям, а сегодняшняя Дистимия2* входит в рубрику F3 – «Аффективные расстройства», объединяющую почти исключительно эндогенные расстройства настроения.

Диагноз «дистимия» также очень широко используется в современной специальной и общемедицинской практике.

^ 12.-13. Истерические психогенные расстройства.

В диагностике истерических психогенных расстройств важнейшее значение имеют два фактора. Первый – «бегство в болезнь» (от психотравмирующей ситуации, в которой, по мнению больной (истерия – предпочтительно женский тип реагирования) ущемляется ее самолюбие). Чуть иначе этот фактор интерпретируют как «условную желательность» возникающих нарушений. «Желательность» постольку, поскольку они (расстройства) как бы выводят пациентку из непереносимой для нее ситуации, делают лицом нуждающимся в поддержке, помощи окружающих и прежде всего – в потакании ее притязаниям, в выполнении ее требований. « Условная», потому что разумного и истинно человеческого (а многие истерические расстройства объясняют расторможением филогенетически древних, «подкорковых» механизмов) разрешения конфликта, психотравмирующей ситуации не происходит, ведь пациентка, повторим, «убежала в болезнь».

Из сказанного становиться понятным «прекрасное равнодушие» истериков по отношению к своим расстройствам – отсутствие обеспокоенности или, стремления как можно скорее излечиться, сотрудничать в этом с врачом. Истеризоваться, как говорили классики психиатрии, может любая телесная функция, любой психический процесс. Поэтому проявления истерии непредсказуемо многообразны.

Соматовегетативные (соматоформные) расстройства - это различные функциональные нарушения в любых органах и системах организма расцениваемые, понимаемые врачом как проявление той или иной психической патологии.

При истерии эти нарушения чаще всего развиваются по механизмам конверсии – «переключения» ущемленного аффекта, переживания (обиды, разочарования, протеста) на пути, «рельсы» разрядки, выражения, разрешения через телесные структуры и функции.

Определение «диссоциативные расстройства» очень часто (в МКБ-10) употребляется как синоним «конверсионных», но в более строгом смысле подразумевает симптоматику (также «условно желательную», также «бегство»), разворачивающуюся в собственно психической сфере," "разделение" психики (прежде всего сознания и памяти) на части "знающие" и незнающие" о психической травме ("обиде", "дискредитцации", "несправедливости" в восприятии больной). Таковы, например, истерические амнезии, расстройства сознания и проч. См. также (2) с. 141, 176. сама психическая травм, ее содержаниа – факт, событие- нередко искажается. Вытесняется (см. кмомментарий к П-7).

В МКБ-10 «истерический невроз» отсутствует, в частности, потому, что широко распространенное в повседневном языке слово «истерия» имеет оценочный, негативный смысл.

Положение истерических психогенных расстройств в МКБ-10 можно представить из следующей схемы:

Не следует забывать, что в среднем и позднем возрасте истерические (правильнее – истероформные) расстройства нередко оказываются начальными проявлениями серьезных органических заболеваний головного мозга.

^ 14.Постстравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – это пролонгированное – затяжное, полиморфное – многообразное по проявлениям реактивное состояние. Оно представляет собой динамическое сочетание ранее отдельно выделявшихся традиционных форм психогенных заболеваний (см. схему ). Оно возникает вследствие особо угрожающих, чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, террористические акты, пытки, изнасилования и т.п.). Полная картина ПТСР разворачивается постепенно, в течение недель и месяцев (обычно до 6), следующих за стрессом. Этот «латентный период», как правило, «используется личностью» для патологической (также психогенной) переработки уже вторичной ситуации – такой, в которой оказывается больной как жертва, не получившая заслуженного (по ее мнению) признания или компенсаций. Таким образом, ПТСР в своей динамике приобретает все большую истерическую – «условно желательную» окраску. Это психопатологическое качество ПТСР нередко усугубляется последствиями черепно-мозговой травмы, наркотизации, алкоголизации, истерическими и возбудимыми чертами преморбида, частыми дополнительными слагаемыми этой клинической формы психогении.

В то же время необходимо подчеркнуть, что определение «посттравматическое» может совершенно неправильно ориентировать врача на ведущую роль органического фактора в возникновении заболевания (черепно-мозговые травмы).

См. также (1), с. 450-459
^ 15.Паническое расстройство.

Паническое расстройство по МКБ-10 – одна из форм стрессовых – психогенных реакций, которую правомерно понимать как один из вариантов дебюта невроза навязчивых состояний (см. пояснения к вопросу II-10, а также (2) с. 72,250).

Лечение – транквилизаторы с противотревожным и антипароксизмальным действием (алпрозалам – ксанакс, клоназепам и др.) и антидепрессанты, чаще селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паксил, золофт, ципрамил), реже – традиционные трициклические препараты (напр., анафранил). В последующем рекомендуется профилактическая терапия продолжительностью не менее года. Возможна и показана психотерапия.
^ 16.Разграничение гармоничных, акцентуированных и психопатических личностей.

Психопатии диагностируются на основании критериев П.Б. Ганнушкина. Душевный склад этих личностей наиболее полно и эффективно (для целей лекарственно-психотерапевтической помощи, экспертизы – медико-социальной, военной, судебно-психиатрической, для других целей и ситуаций) может быть описан в психиатрических понятиях (напр., астения – раздражительная слабость и истощаемость у психопатов-астеников,, навязчивости, «умственная жвачка» - у психастеников, дисфории, импульсивность, патологическое застревание, паранойяльность - у эпилептоидов, аффективно-эгоцентрическая логика – у истериков и т.д.)

Акцентуация – это всего лишь штрих, акцент, черта, не превращающаяся хотя бы в пограничный симптом или синдром, «не деформирующая» все остальные душевные процессы (мы имеем ввиду критерий тотальности для психопатий), не ведущая к нарушению адаптации. Акцентуация – не болезнь, не диагноз, а норма. Это понятие просто констатирует, что все люди по складу характера с одной стороны разные, а с другой могут быть хоть как-то упорядочены (тип акцентуации, аналогично типам психопатии). О распространенности акцентуаций единого мнения нет. Одни считают их крайними вариантами нормы, другие относят к акцентуированным чуть ли не все (душевно здоровое) человечество. Во всяком случае распространенность акцентуированных личностей в масштабах 66%- 75% . то есть двух третей – трех четвертей человечества говорят многие исследователи. Замечательна, по нашему мнению мысль Г.К.Ушакова, предположившего, что по мере дальнейшей истории человечества количество акцентуированных будет возрастать . Гармоничная личность – понятие во многом теоретическое, идеальное. Имеется ввиду, что она как бы содержит все возможные характерологические свойства в наилучших пропорциях и всегда действует адекватно ситуации. Но в этом случае человек как бы превращается в стереотипно реагирующий механизм, и каждый из людей был бы . идентичен другому. «Если бы существовала гармоническая личность, о, какое бы это было чудовище!» - воскликнул один из известных психиатров прошлого.

Человек – открытая система, его «адекватные реакции» - неповторимы, это всегда творчество, создание нового. Поэтому гармония личности – это, прежде всего ее зрелость, то есть осознование своей одаренности и ограниченности, достоинств и недостатков, необходимости отстаивать убеждения и неизбежности собственных заблуждений. Это особенности ценностной, духовной сферы (см. (2) с. 106), которая и «управляет» характерологическими свойствами. (А у психопата такое «управление» не удается, невозможно. Поэтому и говорят, что «психопат не обучаем».)

В повседневной жизни, на практике гармоничными личностями называют людей с живой эмоциональностью, отзывчивых (синтонных – по традиционной психиатрической терминологии), соединяющих в себе чувство высокой ответственности по отношению к себе и другим с деликатностью и индивидуализированностью подхода.

О преморбиде см. (1), с.37.

Вместе с тем необходимо знать, что в психиатрии под понятием преморбида подразумевают доболезненные особенности психического облика, они определяются прежде всего вариантом характерологического склада, а также факторами церебрально-органической, соматогенной и другой природы (напр., «органическая дефицитарность», «энцефалопатия», «соматическая ослабленность»).

Преморбид – это «точка отсчета» для оценки направленности изменений личности при психичесом заболевании (шизофренические, органические, патологическое развитие личности – переформирование характера «в сторону психопатии» - при психогениях).