Издательство «медиа сфера»

Факторы риска возникновения алкогольных психозов у больных с нарушениями пищевого поведения

Цель работы состояла в выявлении факторов риска развития алкогольных психозов у больных с нарушениями пищевого поведения. В психиатрическом стационаре обследовали 10 пациенток с нервной анорексией и нервной булимией, злоупотреблявших алкоголем в течение 1-4 лет. У 5 больных в первые дни пребывания в стационаре был диагностирован алкогольный делирий, другие 5 пациенток составили группу сравнения. Выявлено, что развитию алкогольного делирия способствуют низкий индекс массы тела, нарушения водно-электролитного баланса, массивное обезвоживание, вызванное рвотами, гипогликемия. В начальной стадии лечения больных с нарушениями пищевого поведения необходимо придерживаться осторожной тактики подбора доз психотропных препаратов, что предполагает учет сопутствующей соматоэндокринной патологии, степени выраженности электролитных нарушений и особой целенаправленности в сборе сведений, отражающих все аспекты злоупотребления алкоголем.

Известно, что существуют две основных формы нарушений пищевого поведения - нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ). Наиболее характерным клиническим проявлением НА является специфическое пищевое поведение, выражающееся в упорном и на первых порах тщательно скрываемом от окружающих стремлении к ограничению себя в еде с целью похудания. НБ - периодически возникающее обсессивно-компульсивное или импульсивное поглощение большого количества пищи, нередко приводящее к значительному увеличению массы тела, вследствие чего больные прибегают к искусственно вызываемым рвотам, часто с последующим промыванием желудка, постоянным приемам слабительных и мочегонных средств [10, 12]. Эти два варианта расстройства пищевого поведения нередко сочетаются в клинической картине либо сменяют друг друга в динамике болезни [6-8, 13, 14]. Патологическое пищевое поведение при НА и НБ зачастую приводит к тяжелым соматоэндокринным нарушениям, которые определяют высокий показатель летальности при этих заболеваниях. По данным разных авторов [1, 6], он варьирует от 5 до 30%. Отказ от еды, иные способы снижения массы тела, такие как интенсивные физические упражнения, искусственное вызывание рвоты, злоупотребление мочегонными, слабительными, анорексигенными препаратами приводят к развитию угрожающего жизни снижения массы тела вплоть до кахексии с дистрофическими изменениями кожи, слизистых оболочек, мышц, выпадением волос, разрушением зубов, практически полной утраты подкожной жировой клетчатки, патологией внутренних органов, прежде всего кардиомиодистрофией, спланхноптозом, нарушением деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Типичными являются появление лануго по всему телу, гипогликемические состояния. Основными причинами смерти являются кардиомиодистрофии и пневмонии [1, 3, 5].

В процессе проводимых в последнее время исследований многие авторы отмечают, что при НА и НБ выявляются различные расстройства влечений, затрагивающие не только сферу пищевого инстинкта, но и инстинктов сексуального, самосохранения, материнства, продолжения рода [2, 5, 9]. Нередким является и сочетание расстройств пищевого поведения со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами [4, 13, 14]. Тем не менее настороженность врача в отношении алкоголизма у пациенток молодого возраста, обратившихся к психиатрам по поводу нарушений пищевого поведения, нередко отсутствует, что объясняется склонностью больных к диссимуляции мотивов и причин похудания, а также снижением критики к своему соматическому и психическому состоянию.

В связи с отмечаемым в последние десятилетия ростом злоупотребления алкоголем молодыми лицами и возникновением алкогольных делириев при сравнительно коротком стаже зависимости от алкоголя, а также возможностью ее коморбидности с НА и НБ с выраженными соматоэндокринными нарушениями, включая снижение детоксикационной функции печени [8], важным является анализ условий возникновения в этих случаях алкогольных психозов.

Цель настоящего исследования состояла в выявлении факторов риска развития алкогольного делирия при НА и НБ.

Материал и методы

Изученная выборка, состоявшая из 10 наблюдений, была сформирована из числа пациенток, обратившихся за помощью по поводу нарушений пищевого поведения - НА и НБ (рубрики F50.0 и F50.2) и злоупотребляющих алкоголем в течение 1-4 лет. Эти пациентки обследовались и лечились стационарно в условиях психиатрической больницы.

У 5 больных за время лечения был диагностирован алкогольный делирий (основная группа), у 5 пациенток таких расстройств не было (группа сравнения).

Больные были обследованы клинико-психопатологическим методом, проведено лабораторное и инструментальное исследование, включавшее электрокардио- и электроэнцефалографию. Статистическая обработка соответствующих данных проводилась по программе Microsoft Exсel.

Результаты

Данные о возрасте, индексе массы тела (ИМТ) на момент поступления, длительности основного заболевания и стаже злоупотребления алкоголем, а также диагнозе в соответствии с МКБ-10 [11] представлены в табл. 1 .

Из приведенных в табл. 1 данных следует, что средний возраст пациенток в основной группе составил 21,2±2,95 года, в группе сравнения - 24,2±5,50 года, большинство наблюдений приходится на молодой возраст (18-23 года), причем средняя длительность основного заболевания составляет 4,3±2,44 года в основной группе и 6,2±2,49 года в группе сравнения, средняя длительность злоупотребления алкоголем - 2,3±0,97 и 3,7±2,59 года соответственно. Среднее значение ИМТ в основной группе было 16,66±1,96 кг/м2, в группе сравнения - 18,6±1,56 кг/м2.

Наследственная отягощенность психическими заболеваниями имела место у одной пациентки в основной группе и одной в группе сравнения, отягощение алкоголизмом имело место у 4 больных основной группы и у 3 пациенток группы сравнения. Употребление наркотических и иных психоактивных веществ было выявлено у одной пациентки группы сравнения. Из анамнеза также известно, что у одной из пациенток основной группы было заболевание печени, у другой из этой же группы - сотрясение головного мозга.

На ЭЭГ в основной группе выявлялись пароксизмальная активность, выраженная дисфункция срединно-стволовых структур мозга и снижение порога судорожной активности - у 1 пациентки, дезорганизованный тип ЭЭГ с редуцированным a-ритмом и относительным усилением быстрых частот - у 2, легкие и умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции стволовых структур - у 4. В группе сравнения дезорганизованный тип ЭЭГ с редуцированным a-ритмом был у 4 пациенток и ЭЭГ без признаков патологии - у 1.

В табл. 2 приведены данные о возрасте к периоду начала употребления алкоголя, частоте его употребления, толерантности к нему, проявлениях абстинентного состояния у каждой из больных. Средний возраст пациенток к периоду начала употребления алкоголя в основной группе составил 14,4±1,52 года, в группе сравнения - 16,6±2,61 года. Длительность злоупотребления алкоголем в основной группе была 2,5±1,12 года, в группе сравнения - 5,1±3,81 года. Частота употребления алкоголя варьировала от 1-2 до 3-4 раз в неделю в основной группе и от ежедневного до 1 раза в неделю в группе сравнения. Следует отметить, что у одной из пациенток основной группы делирий имел место и ранее. У 3 пациенток

основной группы и у 1 из группы сравнения были зарегистрированы амнестические формы опьянения. Пациентки обеих групп продолжали употреблять алкоголь по меньшей мере за 3 дня до стационирования. Расстройства сна, предшествовавшие развитию делирия, имели место у 4 пациенток в основной группе и только у 1 пациентки в группе сравнения (диссомния). Все пациентки основной группы употребляли слабоалкогольные коктейли и пиво, в то время как пациентки группы сравнения отдавали предпочтение пиву, вину и крепким алкогольным напиткам.

По данным лабораторного обследования в течение первой недели с момента стационирования, в основной группе больных повышение показателей тимоловой пробы до 22 ед. имело место у одной пациентки, гипогемоглобинемия (111 г/л) - у одной, повышение количества сегментоядерных нейтрофилов до 80% - у одной, повышение содержания общего билирубина до 28,5 ед. за счет непрямой фракции (21,5 ед.) - также у одной; уровень глюкозы в крови в среднем составлял 3,22±0,26 г/л; только у одной больной отклонений выявлено не было; в группе сравнения у 2 пациенток АСТ была повышена до 52 и 68 ед. соответственно, уровень глюкозы в крови составлял 3,90±0,51 г/л, у 3 пациенток лабораторные показатели были в пределах нормы.

Все больные при поступлении жаловались на слабость. У 4 пациенток основной группы выявлялась некоторая заторможенность, задержка при ответе на вопросы, у одной - ажитация, ускоренная речь, у 3 - тремор разной степени выраженности. В группе сравнения тремора зарегистрировано не было, ажитация и ускоренная речь отмечались у 1 больной, заторможенность - у 3.

Следует заметить, что все больные основной группы и 3 пациентки из группы сравнения при стационировании не сообщили о злоупотреблении алкоголем; при более детальном расспросе сроки употребления указывались неточно, преуменьшалась доза спиртных напитков, скрывались явления абстиненции. В дальнейшем данные объективного осмотра и жалобы на момент обращения ретроспективно были оценены не только как последствия выраженных нарушений пищевого поведения (длительное голодание, рвоты), но и как следствие злоупотребления алкоголем.

Алкогольный делирий развился у всех пациенток основной группы вечером: у одной на 3-и сутки с момента приема последней дозы спиртных напитков, у трех на 4-е, у одной на 5-е. Началом психоза являлись нарушения сна в течение 1-2 сут, тревога, моторное возбуждение. Все больные были дезориентированы в месте и времени. Две пациентки считали, что находятся дома, спрашивали у окружающих, почему переставлена мебель, искали в тумбочках других больных свои вещи, принимали медицинский персонал за родителей. Одна пациентка утверждала, что только что пришла с улицы, рассказывала, как встречалась с приятелем, была в приподнятом настроении, говорила, что пила пиво, не узнавала соседок по палате. Другая говорила, что ей только что позвонила мать, что отец не вышел на работу, запил и нужно немедленно ехать домой. Через некоторое время также говорила, что находится дома, искала свои вещи. Одна пациентка видела на постели тараканов, мух, просила персонал перестелить ей постель, прогнать насекомых. В дальнейшем стала возбужденной, прыгала по кроватям, собиралась на концерт, нецензурно выражалась при попытках уложить ее в постель. Иными словами, у двух пациенток отмечались обманы восприятия, связанные с алкогольной тематикой (употребление пива с друзьями и запой отца).

После дополнительных назначений больные успокаивались, засыпали, на следующий день с критикой относились к перенесенным галлюцинаторным переживаниям, но с приемом алкоголя их не связывали. Многие сведения, касающиеся употребления алкоголя в анамнезе, были сообщены больными крайне неохотно, после длительных расспросов в течение следующего дня. Приводим наблюдение больной с нарушениями пищевого поведения и развившимся алкогольным делирием.

Больная А., 23 лет. Наследственность психопатологически отягощена - отец более 20 лет страдает лудоманией; замкнутый, неразговорчивый, все время проводит за компьютерными играми. Мать, 56 лет, по характеру резкая, тревожная, несколько грубоватая, чрезмерно заботливая.

Больная - единственный ребенок в семье, беременность у матери протекала с незначительно выраженным токсикозом, в родах имело место тугое обвитие пуповины. В детском возрасте состояла на учете у невролога. В развитии несколько опережала сверстников, начала читать в 3,5 года. В детский сад ходила без удовольствия, ни с кем не разговаривала, воспитатель длительное время считала, что девочка не умеет говорить, пыталась заниматься с ней развивающими речь играми и была удивлена, когда услышала, как больная разговаривает с матерью («болтала без умолку»). С детства плохо засыпала, по вечерам была многословной, фантазировала, просила мать поговорить с ней. В школу пошла в 7 лет, училась на «отлично», однако без особого старания. Всегда считала себя талантливее одноклассников.

С детства была несколько полноватой, с 13-14 лет стала соблюдать диеты, однако вечерами наедалась. Менструации с 13 лет, регулярными никогда не были. В 14 лет был период аменореи около 6 мес. В 2002 г. - повторное возникновение аменореи. Масса тела в этот период была около

46 кг. Во время учебы в 9-м классе на улице познакомилась с представительницей модельного агентства, была приглашена на кастинг. Отбор в модельное агентство не прошла, при этом ей было рекомендовано похудеть на 10 кг. Она добилась этого диетой, однако по настоянию родителей, обеспокоенных сильным снижением массы тела, стала лечиться у психиатра. В 15 лет весила около 65 кг, из-за постоянных диет испытывала сильный голод, однажды после переедания возникла самопроизвольная рвота. Тогда впервые появилась мысль, что рвота - это простой способ избавления от еды. Обсуждая его с сестрой, приводила в пример древних римлян «очищавших желудок рвотой». После 10-го класса летом рвоты вызывала практически ежедневно, возникали запоры, злоупотребляла слабительным, мочегонными чаями. После окончания школы поступила в МГУ на биологический факультет и летом 2002 г., будучи на практике на Белом море, полностью отказалась от мясной пищи, изнуряла себя тяжелыми физическими нагрузками, вставала около 6 ч утра, бегала каждое утро по 3-4 км. Тогда же стала употреблять алкоголь в компании сокурсников, пила в основном пиво и слабоалкогольные коктейли, в состоянии алкогольного опьянения чувства голода не испытывала, улучшалось настроение, чувствовала себя в компании «своей». Рвоты в этот период были практически после каждого приема пищи, чувствовала тяжесть в желудке, считала, что пища «застаивается», увлеклась идеями очищения организма в аспекте лечебного голодания. Улучшение состояния позиционировала как пользу голодания, при ухудшении считала, что «организм недостаточно очистился», делала клизмы, промывала желудок вызыванием рвоты «до чистой воды». После окончания института в 2004 г. переехала в г. Пущино на служебную квартиру, устроилась на работу в Институт белка РАН. Продолжала там занятия спортом, соблюдала строгую вегетарианскую диету. В то же время 2-3 раза в неделю выпивала до 1,5 л пива или слабоалкогольного коктейля для уменьшения аппетита, улучшения настроения, «снятия стресса и усталости». В выходные дни навещала родителей, конфликтовала с ними, приезжала для того, чтобы «всем испортить настроение». Масса тела была около 43 кг. Обратилась на кафедру психиатрии Университета дружбы народов по настоянию родителей и была госпитализирована.

Соматический статус. Истощена, весит 44 кг при росте 178 см, ИМТ 13,8 кг/м2, что соответствует выраженной кахексии. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, выраженный цианоз параорбительной области, акроцианоз. Конечности на ощупь холодные. Кожа сухая, шелушится. Отеков нет. Определяется пастозность голеней и стоп. Язык чистый. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. В легких дыхание везикулярное, частота 16 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 52 в минуту, пульс 52 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

В крови: Hb 98 г/л, эр. 3,0, цветовой показатель 0,98, гематокрит 24,2%, в биохимическом анализе крови глюкоза 3,1 ммоль/л. Анализ мочи без патологии.

ЭКГ от 28.04.05: Синусовая брадикардия - 51 в минуту. Вертикальное направление электрической оси сердца. Диффузные изменения миокарда.

Неврологический статус. Лицо симметрично. Зрачки

D=S, фотореакция, аккомодация и конвергенция удовлетворительные. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы симметричны. Мышечный тонус сохранен. Координационные пробы выполняет верно. Менингеальных знаков, очаговой неврологической симптоматики нет.

ЭЭГ: легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с признаками дисфункции стволовых структур. Отчетливые очаговые изменения и пароксизмальная активность не зарегистрированы. Смещения срединных структур не выявлено.

Заключение психолога: в эмоционально-личностной сфере обращают на себя внимание подавленность, напряженность, дисморфофобические переживания, наличие сверхценных образований, связанных с пищевым поведением, подозрительность, ощущение враждебности со стороны окружающих, повышенная раздражительность у интравертированной, аффективно-ригидной личности с трудностями в интерперсональных отношениях (особенно контактах узкого круга) и социальной адаптации.

Психический статус. При поступлении: в сознании, ориентирована правильно, доступна продуктивному контакту. К госпитализации относится негативно, винит в ней родителей. Несколько эйфорична, многословна, постоянно подчеркивает, что имеет высшее биологическое образование, «много знает о природе человека». Откровенно сообщает анамнестические сведения, рассказывает о своем поведении, о методах «очищения организма», приводит различные авторские методики, говорит, что со многими авторами знакома лично. Отстаивает право соблюдать вегетарианскую диету в условиях стационара, заявляет, что «против убийства животных», в процессе беседы соглашается включить в рацион молочные продукты и рыбу. Говорит, что недовольна своим внешним видом, считает, что должна немного прибавить в весе, опасается его чрезмерной прибавки. При жалобах на родителей в голосе появляются пуэрильные интонации, утверждает, что похуданию способствовала конфликтная обстановка дома, заявляет, что «не уважает родителей», поскольку не может ничему у них научиться. Возмущена тем, что «мать заставляла принимать витамин С, утверждая, что это глюкоза». Подчеркивает, что знает о правильном питании гораздо больше родителей. При поступлении о вызываемых рвотах рассказывала крайне неохотно, скрывала сроки начала их возникновения. Злоупотребление алкоголем отрицает. Соглашается на лечение.

К условиям отделения адаптировалась не сразу, длительное время с другими больными своего возраста не могла найти общий язык, вела себя высокомерно, пыталась поучать. Ночью после поступления не спала, на вторые сутки после госпитализации состояние резко ухудшилось, стала растерянной, не могла понять, где находится, на вопросы отвечала не по существу, рассказывала, что только что пришла с улицы, где пила пиво с приятелем. Утром состояние улучшилось, о событиях вечера вспоминала с трудом, крайне неохотно рассказала о злоупотреблении алкоголем. Пищевое поведение оставалось патологическим: отказывалась от мясной пищи, на принудительное кормление реагировала остро, плакала, была оппозиционной. В дальнейшем после ознакомления с результатами анализов крови согласилась с необходимостью включить в пищевой рацион гематоген, мясо птицы. От говядины и свинины отказывалась плоть до выписки. Заявляла, что после нормализации картины крови вернется к вегетарианской диете. За время пребывания в отделении прибавила около 9 кг, прибавкой массы тела тяготилась, сохранялись опасения, что «вес не остановится и будет расти». На фоне лечения стала более адекватной эмоционально, с критикой говорила о своем прежнем пищевом поведении, не настаивала на вегетарианской диете. К злоупотреблению алкоголем относилась без критики. Общалась с больными своего возраста, улучшились отношения с родителями. Была выписана домой.

Диагноз: шизотипическое расстройство личности с синдромом нервной анорексии; синдром отмены алкоголя с абортивным делирием.

В приведенном клиническом наблюдении прежде всего обращают на себя внимание наследственная отягощенность психической патологией (лудомания у отца), а также выявление в подростковом возрасте демонстративных, эгоцентрических черт характера и в последующем возникновение синдрома дисморфофобии - дисморфомании с присоединением алкогольной аддикции, сведения о которой больная при поступлении в стационар скрыла. Алкогольный делирий развился на вторые сутки после госпитализации у больной с относительно небольшой длительностью злоупотребления алкоголем на фоне низкой массы тела, гемодилюции при прекращении рвот в условиях стационара и приеме психотропных препаратов в дозах меньше среднетерапевтической. Можно полагать, что основными предиспонирующими факторами алкогольного психоза у данной пациентки являлись длительность периода кахексии, низкий ИМТ при поступлении, выраженная гипогемоглобинемия и массивное обезвоживание за счет многократных рвот.

В соответствии с разработанными ранее показаниями [1, 3] больным основной группы с момента стационирования для уменьшения напряженности, фобий, связанных с приемом пищи, седации, снижения психопатоподобных форм реагирования, нормализации настроения была назначена терапия по поводу основного заболевания, включавшая психотропные препараты в минимальных дозах: перфеназин (этаперазин) 3 мг/сут, карбамазепин 150 мг/сут, перициазин (неулептил) 3 мг/сут и в среднесуточных дозах тригексифенидил (циклодол) 3 мг/сут и флуоксетин 20 мг/сут. Одновременно проводили мероприятия, направленные на коррекцию соматоэндокринных нарушений: введение 40% раствора глюкозы (20 мл), раствора витамина В1, В6, С по 2 мл парентерально; назначались рибоксин, мезим-форте, церукал в среднетерапевтических дозах перорально. Сопоставимое лечение получали и больные группы сравнения. Купирование делирия у 2 больных проводилось посредством внутривенного капельного введения 5% раствора глюкозы - 400,0 мл, 25% раствора магнезии - 10,0 мл, раствора витамина В1 - 2,0 мл; 3 пациентки дополнительно получали диазепам (реланиум) - 2,0 мл внутримышечно. В одном случае внутривенному вливанию растворов предшествовала терапия паглюфералом #3-200 мг.

Обсуждение

Согласно определению МКБ-10 [11], начальная стадия хронического алкоголизма диагностируется при наличии патологического влечения к алкоголю без сформированного абстинентного синдрома, повышения толерантности к алкоголю, токсикогенных неврастеноподобных расстройств. Однако у пациенток с нарушениями пищевого поведения оценка толерантности часто является недостоверной, во-первых, из-за низкой массы тела, во-вторых, из-за рвот, сопровождающих прием алкоголя. Кроме того, неврастеноподобные расстройства у больных с НА и НБ также зачастую обусловлены основным заболеванием, а не только (и не столько) приемом алкоголя. Эти факторы затрудняют диагностику алкогольной зависимости.

Нарушения гомеостаза, регистрируемые в результате злоупотребления алкоголем, во многом сходны с таковым при НА и НБ. Речь в первую очередь идет об общем обезвоживании, гипокалиемии и нарушении ионного равновесия вообще, отрицательном ионном обмене. Однако в группе сравнения, несмотря на наличие у больных нарушений пищевого поведения в виде НА и НБ и сопоставимую с основной группой степень злоупотребления алкоголем, развития делирия не наблюдалось. В связи с этим остановимся на некоторых различиях между группами. Так, ИМТ в основной группе был равен 16,66±1,96 кг/м2, что соответствует выраженной степени истощения, в то время как в группе сравнения - 18,6±1,56 кг/м2, т.е. нижней границе нормы. У больных основной группы была выявлена также гипогликемия (3,22±0,26 г/л), чего не определялось в группе сравнения. Следует обратить внимание на наличие известных из анамнеза палимпсестов у больных основной группы, в то время как больные группы сравнения их отрицали. Выше уже говорилось о различиях в употребляемых напитках. Если в основной группе речь шла преимущественно о слабоалкогольных напитках, то в группе сравнения - о более крепких. Однако с учетом количества и в пересчете на этиловый алкоголь его доза в основной группе была выше. Важно отметить, что многими больными коктейли не воспринимались как «серьезный» напиток, что усугубляло ситуацию.

Есть основания полагать, что для развития алкогольного делирия при НА и НБ особое значение имеют метаболические нарушения с массивным обезвоживанием организма и нарушениями ионного равновесия (гипокалиемией, гипонатриемией, гипокальциемией), а также гипогликемией. В связи с этим при нарушениях пищевого поведения, сопровождающихся злоупотреблением алкоголем, врач всегда должен быть внимательным в отношении возможности развития алкогольного делирия даже при относительно небольших дозах принимаемого алкоголя. Учитывая наличие в большинстве случаев вторичных соматоэндокринных нарушений, с первых дней лечения необходимо парентеральное введение раствора глюкозы и витаминов. Психотропные препараты должны назначаться в соответствии с тяжестью психического и соматоэндокринного состояния в целях минимизации их токсических эффектов.

Литература

1. Брюхин А.Е. Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными соматоэндокринными расстройствами: Дис.… ... канд. мед. наук. М 1997.

2. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю., Марилов В.В. Коморбидность нарушений пищевого поведения и других видов патологии влечений при нервной анорексии. Журн неврол и психиат 2005; 105: 12: 46-48.

3. Гончарик Т.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных с нервной анорексией: Дис. ...… канд. мед. наук. М 1994.

4. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М 1965.

5. Коркина М.А., Цивилько М.А., Арсеньев А.Р. Об особом варианте патологии влечений при шизофрении с синдромом нервной анорексии. Журн неврол и психиат 1986; 86: 11: 1689-1694.

6. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М 1986.

7. Коркина М.В., Цивилько М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией. Соц и клин психиат 1993; 1: 84-96.

8. Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. Ст-Петербург 1995.

9. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л 1985.

10. Марилов В.В. Частная психопатология. М 2004; 241, 228.

11. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (класс V), адаптированная для использования в РФ. М 2000.

12. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. Fourth edition (DSM-IV). Am Psychiat Association Arlington VA 2003; 583-594.

13. Krauh D., Durth C., Demitrack M. et al. The relationship of dieting severity and bulimic behaviors to alcohol and other drug use in young women. J Subst Abuse 1992; 4: 4: 341-353.

14. Mitchell J.E., Pyle R., Eckert E.D. et al. The influence of prior alcohol and drug abuse problem on bulimia nervosa treatment outcome. Addict Behav 1995; 15: 2: 169-173.

Поступила 16.06.06