В 1960-х годах появились первые сообщения о злоупотреблении детьми в США и странах Европы нюханьем клеев, бензина и других ароматических веществ с целью вызвать токсикоманическое опьянение.
Таких летучих ароматических веществ известно довольно много, поскольку они представляют собой различные растворители, очистители, синтетические клеи, лаки, нитрокраски, средства для выведения пятен, широко используемые в промышленности и бытовой химии. Согласно МКБ-10 они отнесены к категории летучих растворителей (ЛР), что указывается в названии вида злоупотребления.
Летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]
УГЛЕВОДОРОДЫ:
A. Алифатические
• Ацетилен
• Бутан
• Изобутан (2-метилпропан)
• Гексан
• Пропан
Б. Алициклические/ароматические
• Циклопропан (триметилен)
• Толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)
• Ксилол (ксилол, диметилбензол)
B. Смешанные
• Бензин
• Петролейные эфиры Г. Галогенизированные
• Бромдифторхлорметан
• Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)
• Дифторхлорметан (фреон 22)
• Хлороформ (трихлррметан)
• Дихлордифторметан (фреон 12)
• Дихлорметан (хлористый метилен)
• 1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)
• Хлористый этил (монохлорэтан)
• Галотан (2-бром-2-хлор-1,1,1-триорэтан)
• Тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)
• 1,1,1,-Трихлорэтан (метилхлороформ)
• 1,1,2-Трихлортрифторэтан
• Трихлорэтилен (трилен)
• Трихлорфторметан (фреон 11)
КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:
• Ацетон (диметилкетон пропанон)
• Бутатанон (2-бутанон, метилэтилкетон)
• Бутилнитрит
• Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)
• Этилацетат
• Диэтиловый эфир (этоксиэтан)
• Диметиловый эфир (метоксиметан)
• Изобутилнитрит («бутилнитрит»)
• Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир
• Изопентилнитрит (З-метил-1-бутанол, изоамилнитрит, «амилнитрит»)
• Метилацетат
• Метилизобутилкетон (изопропилацетон)
• Метилтретбутиловый эфир
• Закись азота (диазотмоноксид, «веселящий газ»)
• Севофлуран [фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир
Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в молодеж ной среде. Злоупотребляют нюханьем дети с возраста 6—8 лет, основную фугаг ; составляют дети и подростки 12—15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослы : такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкой [ социального уровня. Возрастными особенностями определяется групповой мо тив использования Л Р. Способ злоупотребления часто определяется физичес кой формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вдыхания -с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обес печивает относительно постоянную концентрацию вещества. В данном случа i возможна смерть от удушья. Чаше вдыхают ЛР из кулька (бумажного, пластико вого), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин i \ другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непосредственно и какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежд! . или носовой платок); они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезан ной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающи ! средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться так же из аэрозольных распылителей или огнетушителей, содержащих бромдиф торхлорметан. Эти продукты могут разбрызгиваться или распыляться под одеялом либо их можно вдыхать непосредственно. Вдыхание бензина особенно опасн с точки зрения возможного пожара или взрыва.
Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии, содер жащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При комнатной тек* пературе с помощью жидкого вытеснителя определенного объема могут быть пол) чены пары в объеме, превышающем в 200—300 раз объем вытеснителя. Токсикоман; как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение oi дается продуктам со значительным содержанием вытеснителя, например распыл* телям с анестезирующими или болеутоляющими веществами, дезодорантам и пуш веризаторам для борьбы с насекомыми. Если вдыхать некоторые компоненты нельз! как, например, хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антипег спирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профит трован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может бьп распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место сщ чаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходо ло в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтоб: отфильтровать нежелательные компоненты аэрозоля.
Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (приро/ ным) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонен метан не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время га используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах и турие тских газовых печках, обычно состоит из бутана с небольшими добавками изс бутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсикомано] Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день [Mclntyre, Lon1992]. Имеет место также злоупотребление газом из более крупных емкосте (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются до относительн высокого давления, и для получения газа обычно требуется клапан. С друго стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжиженный нефт* ной газ, применять в целях злоупотребления очень легко: насадку сжимак зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрс кинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жилке сти, охлажденной по меньшей мере до -40 °С, что может привести к ожо] полости рта и, возможно, даже гортани и легких [Фланаган Р.Д., Ивес Р.Д1994]. При злоупотреблении содержащимся сжиженным нефтяным газом * баллончиков для заправки зажигалок возникает опасность пожара и взрыва.
Действие ЛР. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыханиями. До: определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дь хания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы. При вдыхании бензина опьянение обеднено. Продуктивная симптоматш ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализ; цией представлений и умеренно выраженными нарушениями восприятия объ( мов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (ле кость, расстройство схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онейричесю эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки.
Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5—2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, затруднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечаются головная боль, тошнота, рвота.
Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начинается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается непереносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для употребляющих (нюхающих) Л Р. Переход на систематическое употребление часто отмечается после 4—5 повторений вдыхания Л Р.
Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия заметно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая фаза опвянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникают эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управлять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР возрастает в 2—3 раза. Больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддерживать определенную глубину опьянения.
Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотизации. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на второй план, при этом формируется маленькая группа из 2—3 человек, употребляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается определенный запас Л Р. Влечение приобретает неуправляемый характер, поскольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Однако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изменение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать употребление Л Р. Часто применение ЛР является признаком группового поведения подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет наблюдаются дисфорический синдром, грубо протестное поведение, нарушение сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зрения психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16—17 лет при обрыве злоупотребления ЛР проявляется абстинентный синдром.
Абстинентный синдром возникает на 3—6-м мес систематического злоупотребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражительности, подавленного настроения появляются тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное
возбуждение. На вторые сутки возникают тревожность, замкнутость, настороженность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоянны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, возникают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных частях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделения, угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тоскливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.
При хчоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечника, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные проявления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4—6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке* причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, не? довольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность абстинентного синдрома до 10—15 дней, состояния неустойчивом равновесия — до 1,5—2 мес [Пятницкая И.Н., 1994].
С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формиру* ется ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желаеч мую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролируй ются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия» Больные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в больше! степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохрани*-ется отстраненность, но нет чувства насильственное™, автоматизма. Опьяне? ние укорачивается до 20—30 мин, после чего требуется повторение вдыхания, Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, реотан, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключающаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успоко* иться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивав! пациента из обычной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.
Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление последствий и осложнений злоупотребления Л Р. Уже в течение первых недель теряется самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегаю! из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, насилие, грабежи). Через 2—3 мес систематического употребления ЛР наглядне отмечается снижение интеллектуального уровня. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыханш ЛР может происходить в общественных местах, школе. Вне интоксикаци» больные апатичны, недовольны, мрачны, агрессивны. Основу психооргани ческого синдрома составляет токсическая энцефалопатия. Выявляются при знаки очагового поражения центральной нервной системы, диэнцефальная i пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикома нии, вызванные толуолом и этилированным бензином для зажигалок. В этол случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.
Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, сани тарной запущенностью. Вне абстиненции выражены вегетативная дистония гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермо графизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей раз виваются токсические гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен.
Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдрол обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злока чественные формы токсикомании характеризуются развитием выраженной психоорганического синдрома, за 1,5—2 года приводящего больных к инвали дизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссион ное. В случае воздержания от ЛР в течение 2—3 лет проявления токсическо! энцефалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются.
